Αρχική σελίδα - Ηλίας Σπ. Λάππας - Χειρουργός Μαστού - Μαστολόγος
Ιατρείο
Βιογραφικό
Επιστολές
Άρθρα
Σύνδεσμοι
 
 
 
Προηγούμενη σελίδα Σελίδα 1 από 5 Επόμενη Σελίδα
 


Εικόνα 1. Μασχαλιαίοι λεμφαδένες

1. ΕΠΙΠΕΔΟ Ι, (Χαμηλό) [Λεμφαδένες επί τα εκτός του ελάσσονος θωρακικού μυός]
2. ΕΠΙΠΕΔΟ ΙΙ, (Μεσαίο) [Λεμφαδένες πίσω από τον ελάσσονα θωρακικό μυ]
3. ΕΠΙΠΕΔΟ ΙΙΙ, (Υψηλό-κορυφαίο) [Λεμφαδένες επί τα εντός του ελάσσονος θωρακικού μυός]
4. Υπερκλείδιοι λεμφαδένες
5. Λεμφαδένες έσω μαστικής

Ο αριθμός των λεμφαδένων της μασχάλης είναι κατά μέσον όρο 20: περίπου 13 στο επίπεδο Ι, 5 στο επίπεδο ΙΙ και 2 στο επίπεδο ΙΙΙ. Η λεμφική αποχέτευση από το επίπεδο Ι μεταβαίνει στο επίπεδο ΙΙ και κατόπιν στο ΙΙΙ. Υπάρχει επίσης και εναλλακτική οδός δια της οποίας η λέμφος μπορεί να φτάσει στο επίπεδο ΙΙΙ δίχως να διέλθει από το επίπεδο Ι, μέσω των διαθωρακικών λεμφαδένων του Rotter, που βρίσκονται μεταξύ του μείζονος και του ελάσσονος θωρακικού μυός [1].

Η πιο συχνή αρχική θέση επέκτασης του καρκίνου του μαστού είναι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Πολλά χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς όγκου σχετίζονται με την επίπτωση της διήθησης της μασχάλης τη στιγμή της διάγνωσης, όπως το μέγεθος του όγκου και το κλινικό στάδιο, ο βαθμός διαφοροποίησης (grade) του όγκου, η λεμφαγγειακή διήθηση και η ηλικία. Η επίπτωση σχετίζεται άμεσα με το μέγεθος του όγκου, όμως ακόμα και σε όγκους <ή=1cm έως και το 20% μπορεί να εμφανίζει μετάσταση στους μασχαλιαίους λεμφαδένες [2]. Το κλινικό στάδιο αποτελεί επίσης δείκτη της πιθανότητας μασχαλιαίας διήθησης, αλλά και σε κλινικό στάδιο Ι (κλινικώς αρνητικοί λεμφαδένες) το ποσοστό της διήθησης της μασχάλης κυμαίνεται μεταξύ 20%-40%. Σε κλινικό στάδιο ΙΙ μέχρι και το 40% έχει αρνητικούς λεμφαδένες [3,4]. Προκύπτει λοιπόν ότι στο 1/3 περίπου των περιπτώσεων η κλινική εκτίμηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι ανακριβής και οι διαθέσιμες απεικονιστικές μέθοδοι δεν επαρκούν για την σταδιοποίηση της μασχάλης.

Η κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι σημαντικός προγνωστικός παράγων σε ασθενείς με χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού και παραμένει ισχυρός προγνωστικός δείκτης της υποτροπής και της επιβίωσης.
Ο ακριβής προσδιορισμός της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι σημαντικός για α) την σταδιοποίηση, β) την πρόγνωση, γ) την καθοδήγηση για την επιλογή της θεραπείας και δ) τον τοπικό έλεγχο της νόσου.

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες διηθούνται συνήθως διαδοχικά: Αρχικά του επιπέδου Ι, κατόπιν του επιπέδου ΙΙ και τελικά του επιπέδου ΙΙΙ. Μπορεί όμως να συμβεί και μεμονωμένη διήθηση του επιπέδου ΙΙ και/ή του επιπέδου ΙΙΙ (διήθηση “καθ' άλματα” “skip involvement”). Η διήθηση μόνο του επιπέδου ΙΙΙ είναι σπάνια και συμβαίνει σε <3% των ασθενών. Σε μία έρευνα διαπιστώθηκε διήθηση των λεμφαδένων του επιπέδου ΙΙ, αλλά όχι του επιπέδου Ι, σε ποσοστό 25% [5]. Στη μελέτη του Μιλάνου, όπου 539 ασθενείς με καρκίνο μαστού υποβλήθηκαν σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης (ΜΛΚ), διήθηση των λεμφαδένων μόνο του επιπέδου Ι παρατηρήθηκε στο 58%, των επιπέδων Ι και ΙΙ στο 22% και των τριών επιπέδων στο 16%, ενώ “καθ' άλματα” διήθηση μόνο στο 4% [6]. Επειδή λοιπόν οι λεμφαδένες των επιπέδων Ι και ΙΙ είναι συχνά διηθημένοι, η τρέχουσα πρακτική είναι η εκτομή όλων των λεμφαδένων των επιπέδων αυτών. Η αφαίρεση των λεμφαδένων του επιπέδου ΙΙΙ ενώ έχει αυξημένη νοσηρότητα, προσφέρει ελάχιστη επιπλέον πληροφόρηση [7].
Με την εκτομή των επιπέδων Ι και ΙΙ συνήθως προκύπτουν περί τους 10 λεμφαδένες, αριθμός ικανοποιητικός για την ακριβή σταδιοποίηση της νόσου στο 97% περίπου των ασθενών [8]. Όταν η εκτομή περιοριστεί στο επίπεδο Ι η σταδιοποίηση μπορεί να είναι ανακριβής στο 25% των ασθενών.
Η 5ετής και 10ετής συνολική επιβίωση και η επιβίωση ελεύθερης νόσου επιδεινώνονται με την αύξηση του αριθμού των διηθημένων λεμφαδένων. Ο αριθμός επίσης των μεταστατικών μασχαλιαίων λεμφαδένων σχετίζεται με την τοπική-περιοχική υποτροπή. Όταν οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί το ποσοστό τοπικής υποτροπής είναι 0%-11%, ενώ με >ή=4 θετικούς λεμφαδένες, φτάνει το 40%-50% [2,9]. Οι υποτροπές αυτές εμφανίζονται κυρίως στο θωρακικό τοίχωμα, στις παραστερνικές και στις υπερκλείδιες χώρες [3]. Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν υπέρ του ΜΛΚ των επιπέδων Ι και ΙΙ.

Τεχνική ΜΛΚ: Σε ασθενή που υποβάλλεται σε μαστεκτομή, ο ΜΛΚ γίνεται μέσω της τομής της μαστεκτομής, ενώ σε επέμβαση διατήρησης του μαστού εκτελείται με ξεχωριστή τομή, διότι η συνεχής τομή από το μαστό στη μασχάλη έχει ως αποτέλεσμα δυσμορφία που μπορεί να αποφευχθεί. Εάν ο όγκος εντοπίζεται στην ουρά του μαστού μπορεί να αφαιρεθεί από την ίδια τομή του ΜΛΚ. Με μια εγκάρσια τομή χαμηλά στη μασχάλη, που εκτείνεται πίσω από το χείλος του μείζονος θωρακικού έως το πρόσθιο χείλος του πλατύ ραχιαίου, επιτυγχάνεται άριστη αποκάλυψη της μασχάλης και ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν κάθετη τομή πίσω και παράλληλα στο χείλος του μείζονος θωρακικού, με επίσης ικανοποιητικά αποτελέσματα. Κατά την εκτομή, το μακρό θωρακικό, το θωρακο-ραχιαίο και το μέσο θωρακικό νεύρο διατηρούνται. Η διατήρηση του βραχιονιο-μεσοπλευρίου νεύρου είναι επιθυμητή, αλλά σε περιπτώσεις μεγάλης διήθησης των λεμφαδένων αυτό δεν είναι εφικτό. Η μασχαλιαία φλέβα παρασκευάζεται και διατηρείται. Συνήθως είναι επιθυμητή η τοποθέτηση παροχέτευσης κενού [10].

 
Προηγούμενη σελίδα Σελίδα 1 από 5 Επόμενη Σελίδα
 
 
 
 
Βασιλίσσης Σοφίας 48, Τηλ. 210 7227760, Κιν. 694 4591192